L'OMS recommande une stratégie à trois volets pour empêcher la transmission du VIH de la mère à l'enfant. Il s'agit en premier lieu d'empêcher l'infection de la mère, notamment si elle jeune. Il s'agit ensuite d'empêcher les grossesses non souhaitées par les séropositives et enfin d'élargir l'accès aux thérapies antirétrovirales.
Les programmes d'éducation peuvent réduire la transmission de la mère à l'enfant en aidant les jeunes à comprendre et à éviter les risques d'infection par le VIH et les risques de grossesse. Ces programmes peuvent atteindre les jeunes dans les écoles, de préférence avant qu'ils ne commencent à avoir des activités sexuelles. Les programmes de planification familiale peuvent faire davantage pour aider les séropositives à éviter des grossesses non souhaitées. Les jeunes femmes qui envisagent une grossesse devraient songer à subir un test de VIH. Dans le cas des jeunes séropositives enceintes, un dispensateur de soins de santé devrait leur parler des options d'alimentation qui sont réalisables.
Quand il est accessible, il convient d'offrir le médicament antirétroviral appelé Nevirapine, dont on a montré qu'il réduit le risque de transmission de près de 50 % (416). On a beaucoup étudié l'emploi de ces médicaments antirétroviraux pour empêcher la transmission du VIH de la mère à l'enfant. Dans des pays développés, l'emploi conjugué de médicaments antirétroviraux, de césariennes électives et de l'alimentation au biberon dès la naissance a réduit à moins de 2 % le risque de transmission du VIH d'une mère infectée à l'enfant (415).
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Comment la culture peut porter tort
Il y a dans le monde toute une série de pratiques et traditions culturelles qui font augmenter le risque de VIH/SIDA pour les jeunes. La plupart du temps, ces pratiques et ces traditions touchent plus les jeunes que les adultes — et les jeunes femmes plus que les jeunes hommes.
Condition féminine
Dans beaucoup de sociétés, on attend des femmes qu'elles subordonnent leurs propres intérêts à ceux de leurs partenaires. C'est ce qu'on leur apprend. Avec de telles attentes, les jeunes femmes se sentent souvent incapables de se protéger contre l'infection par le VIH et les grossesses non souhaitées. Souvent, les adolescentes font l'objet de contraintes et de sévices. Au Kenya, 40 % des élèves de l'enseignement secondaire qui étaient sexuellement actives ont déclaré qu'elles avaient été contraintes, par la force ou par la ruse, à avoir des apports sexuels (3). Au Cameroun, 40 % des adolescentes ont dit que leurs premiers rapports avaient été forcés (313). Parfois, les jeunes femmes acceptent d'avoir des rapports sexuels par crainte d'être violées si elles refusent (205).
Les femmes subissent souvent des sévices. Dans certains pays, plus de 40 % des femmes ont été assaillies par leurs partenaires (119). La violence fondée sur le genre a des liens étroits avec le VIH/SIDA (220). Au Rwanda, par exemple, les séropositives à partenaire séropositif étaient plus susceptibles que les séronégatives de faire état de contrainte dans leurs rapports (280). En Tanzanie la violence entre les partenaires était 10 fois plus fréquentes chez les femmes séropositives que chez les femmes séronégatives (220). Beaucoup de femmes n'osent même pas évoquer la question des préservatifs pour se protéger contre le VIH par crainte de faire l'objet de sévices physiques (381).
Pratiques de mariage
Dans de nombreuses cultures, l'importance accordée au fait d'avoir une progéniture conduit souvent à un mariage dès l'enfance et à une grossesse précoce. Dès l'âge de 10 ans, on donne des filles en mariage à des hommes plus âgés afin de cimenter les amitiés et les liens économiques entre des familles. Quand les filles épousent des hommes plus âgés, elles peuvent être vulnérables à l'infection par le VIH parce que leurs maris ont déjà eu, habituellement, un certain nombre de partenaires sexuels. Des obstacles sociaux, politiques et religieux cachent souvent les jeunes épouses au reste du monde (423), tandis que leurs maris ont fréquemment d'autres partenaires sexuels (12).
La polygynie, c'est-à-dire la pratique selon laquelle un homme a plusieurs épouses, existe dans certains pays. En Afrique, quand le mari recherche une nouvelle femme, qui est souvent plus jeune, il peut avoir, ce faisant, des contacts sexuels avec un certain nombre de femmes et court donc le risque de ramener le VIH dans son foyer (7, 12, 41). Dans certaines cultures, l'épouse peut être donnée en héritage au frère du mari décédé. Dans ces conditions, les deux partenaires risquent d'être infectés si l'autre l'est aussi. Les jeunes veuves se trouvent dans une situation particulièrement dangereuse parce qu'elles sont plus susceptibles de rechercher d'autres partenaires sexuels, ou d'être recherchées par eux (6, 277, 321).
Dans certaines sociétés, il est nécessaire de payer la dot de la mariée pour qu'un homme et une femme se marient. Dans certaines régions d'Afrique, l'homme paie la dot à la famille de sa femme. Une fois le mariage assuré grâce à ce paiement, on estime que la femme « est payée » et il arrive souvent qu'elle ne puisse pas quitter son mari, même en cas de problèmes maritaux. Même si le comportement du mari lui fait courir un risque d'infection par le VIH, la femme peut ne pas être en mesure de se protéger (119).
Rites de passage
Bien qu'ils servent traditionnellement à unir les communautés, les rites culturels de passage de l'enfance à l'âge adulte peuvent faire augmenter les risques de VIH. Par exemple, les circoncisions et excisions traditionnelles sont parfois effectuées avec un matériel qui n'a pas été stérilisé. Les chercheurs pensent que la circoncision masculine réduit les risques de transmission du VIH car elle enlève des morceaux de prépuce qui sont particulièrement vulnérables au VIH (voir à ce propos encadré). Cependant, dans certaines communautés les cérémonies de circoncision sont souvent suivies d'expériences sexuelles qui font augmenter les risques de VIH (174, 350). Par exemple, parmi les Masai d'Afrique orientale, les rapports entre pairs masculins sont si étroits que, après la circoncision, les initiés partagent les épouses et les amies (350).
Pratiques sexuelles
Certaines pratiques sexuelles, telles que ce qu'on appelle le « dry sex » (rapports à sec) — insertion d'objets étrangers dans le vagin pour le dessécher ou le faire rétrécir — peuvent causer des coupures et des égratignures qui créent des ouvertures par lesquelles passe le VIH (321). D'autres pratiques, telles que l'épreuve de virginité des femmes, peuvent donner une telle importance à la chasteté avant le mariage que les femmes célibataires pratiquent la pénétration anale plutôt que de courir un risque encore plus grand de VIH/SIDA en ayant des rapports vaginaux (341).
